Роздрукувати

Ф                                                                        Форма

       Бланк або штамп (якщо запитувачем є юридична особа,

       із зазначенням поштової адреси

                                                                            або адреси електронної пошти, а також

                                                                            номера засобу зв’язку, якщо такий є)

                                                                                       Бережанська  районна

     державна адміністрація

      ______________________________

      ______________________________

      ______________________________

                                                                                          (прізвище, ім’я, по батькові фізичної              

                                                                                          особи,     поштова адреса або адреса 

                                                                                          електронної пошти, номер телефону,

                                                                                          номер факсу, якщо такі є)

     ЗАПИТ

на інформацію

 Відповідно до Закону України «Про доступ до публічної інформації» прошу надати мені інформацію 
 __________________________________________________________________

___________________________________________________________________

                                           (загальний опис інформації) 

або доступ до інформації _____________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

 (загальний опис інформації або вид, назва, реквізити чи зміст документа,

             щодо якого зроблено запит, якщо запитувачу це відомо)

Відповідь прошу надати у визначений законом термін за поштовою адресою або телефоном

чи факсом, або електронною поштою.

_____________________                                                              _____________________

        (посада)*                                                                                            (підпис)*

*За умови подання запиту юридичною особою в письмовій формі

_____________________                                                                 _____________________

               (дата)**                                                                                         (підпис)**

**За умови подання запиту фізичною особою в письмовій формі