1. _____________________________________________________________________(__)(__)
                            (найменування головного розпорядника коштів місцевого бюджету)                                               (код Типової відомчої класифікації видатків та кредитування місцевих бюджетів)
2. ________________________________________________________________(__)(__)(__)
                            (найменування відповідального виконавця)                                                                      (код Типової відомчої класифікації видатків та кредитування місцевих бюджетів)

3. ______________________________________________________________ (__) (__) (__) (__) (__) (__) (__)
                       (найменування бюджетної програми згідно з Типовою програмною                              (код Програмної класифікації видатків та кредитування місцевих бюджетів)                                                                                                                                                             класифікацією видатків та кредитування місцевих бюджетів)                                                                  

4. Додаткові витрати місцевого бюджету:

1) додаткові витрати на 20__ рік за бюджетними програмами :

Код Економічної класифікації видатків бюджету / код Класифікації кредитування бюджету

Найменування

20__ рік (звіт)

20__ рік (затверджено)

20__ рік (проект)

Обґрунтування необхідності додаткових коштів на 20__ рік

граничний обсяг

необхідно додатково
(+)

1

2

3

4

5

6

7

Продовження Додатка 3 

Зміна результативних показників, які характеризують виконання бюджетної програми , у разі передбачення додаткових коштів

№
з/п

Найменування

Одиниця виміру

Джерело інформації

20__ рік (проект) у межах доведених граничних обсягів

20__ рік (проект) зміни у разі передбачення додаткових коштів

1

2

3

4

5

6

затрат

продукту

ефективності

якості

Наслідки у разі, якщо додаткові кошти не будуть передбачені у 20__ році, та альтернативні заходи, яких необхідно вжити для забезпечення виконання бюджетної програми

УСЬОГО

2) додаткові витрати на 20__ – 20__ роки за бюджетними програмами :

Код

Найменування

20__ рік (прогноз)

20__ рік (прогноз)

Обґрунтування необхідності додаткових коштів
на 20__ – 20__ роки

індикативні прогнозні показники

необхідно додатково
(+)

індикативні прогнозні показники

необхідно додатково
(+)

1

2

3

4

5

6

7

                                                                                                                                                                                                 Продовження Додатка 3

Зміна результативних показників бюджетної програми  у разі передбачення додаткових коштів:

№
з/п

Найменування

Одиниця виміру

Джерело інформації

20__ рік (прогноз) у межах доведених індикативних прогнозних показників

20__ рік (прогноз) зміни у разі передбачення додаткових коштів

20__ рік (прогноз) у межах доведених індикативних прогнозних показників

20__ рік (прогноз) зміни у разі передбачення додаткових коштів

1

2

3

4

5

6

7

8

затрат

продукту

ефективності

якості

Наслідки у разі, якщо додаткові кошти не будуть передбачені у 20__ – 20__ роках, та альтернативні заходи, яких необхідно вжити для забезпечення виконання бюджетної програми

УСЬОГО

Керівник установи

_______________________________
(підпис)

_________________________________
(прізвище та ініціали)

Начальник фінансового управління

_______________________________
(підпис)

_______Є.М.Зарічний______________
(прізвище та ініціали)